Sayın Mahkeme Başkanlığı,
Müvekkil, davalı işyerinde çalışırken ..../..../.... tarihinde iş kazası geçirmiştir.
Kaza nedeniyle müvekkil aşağıdaki zararlara uğramıştır:
1. Geçici İş Göremezlik:
Rapor süresi: ..... gün
Günlük kazanç: ......... TL
Toplam: ......... TL
2. Sürekli İş Göremezlik/Maluliyet:
Maluliyet oranı: %.....
Yaş faktörü: ........
Hesaplanan tazminat: ......... TL
3. Tedavi Giderleri:
Hastane giderleri: ......... TL
İlaç giderleri: ......... TL
Fizik tedavi: ......... TL
Protez/ortez: ......... TL
TOPLAM MADDİ TAZMİNAT: ......... TL
- İş güvenliği önlemleri alınmamıştır.
- Gerekli eğitim verilmemiştir.
- Tehlikeli makine/ekipman güvenli değildir.
- İş güvenliği uzmanı/ hekim bulundurulmamıştır.
Yukarıda açıklanan nedenlerle;
1. ......... TL maddi tazminatın tahsiline,
2. ......... TL manevi tazminatın tahsiline,
3. Yargılama giderleri ile vekalet ücretinin davalıya yükletilmesine,
karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim. ..../..../20...
Davacı veya Vekili – Adı Soyadı – İmza
Bu dilekçe örneği hukuki başvurularınız için hazırlanmış şablondur.
Bu dilekçe örneği genel bilgilendirme amaçlıdır. Her hukuki durum farklılık gösterebilir. Kesin ve güncel bilgi için mutlaka bir avukata danışmanızı öneririz. Yanlış veya eksik başvuru hakkınızın kaybına neden olabilir.
Dilekçelerin kendisi ücretsizdir. Ancak bazı başvurular harç ve masrafa tabidir. Harç miktarları ilgili tarifelerde belirtilir.
Cevap süreleri başvuru türüne göre değişir. İdari başvurularda 30 gün, icra takiplerinde 7 gün, mahkeme dilekçelerinde genellikle 2 haftadır.
Evet, dilekçeler elden teslim edilebilir. Teslim edildiğinde kayıt numarası alınmalıdır. Posta veya elektronik ortamda da gönderilebilir.
Kişiler kendi adlarına vekaletsiz başvuru yapabilir. Ancak tüzel kişiler veya başkası adına başvuru için vekaletname gerekir.
Yanlış veya eksik dilekçeler usulden reddedilebilir veya iade edilebilir. Bu, zaman aşımı ve hak kaybına neden olabilir.
Dilekçeye göre değişir. Genellikle kimlik fotokopisi, ikametgah belgesi, ilgili sözleşme/fatura ve diğer deliller eklenir.